FMC-HGE : Quelle chimiothérapie en première ligne d’un cancer colique métastasé ?

La survenue de métastase est une éventualité fréquente dans l'histoire naturelle d'un cancer colique. Dans 20 à 30% des cas, les métastases sont synchrones de la découverte de la tumeur primitive. Par ailleurs, 50% des malades opérés d'un adénocarcinome colique avec envahissement ganglionnaire présenteront des métastases au cours de leur évolution. La mise en évidence de métastases dans l'évolution d'un cancer colique amène à évoquer systématiquement la possibilité d'une résection chirurgicale. En cas de non-résécabilité des métastases, la proposition thérapeutique d'une chimiothérapie est justifiée si l'état général est conservé. Cette chimiothérapie a pour objectif principal d'augmenter la durée de vie et en particulier la durée de vie sans symptôme. Les données publiées dans une méta-analyse récente montre que la réalisation d'une chimiothérapie augmente de 50% les chances de survie à 1 an sans détérioration de la qualité de vie [1]. Un deuxième objectif du traitement est de permettre une résection des métastases. Cette éventualité est rare dans les études multicentriques [2]. L'objectif du traitement est donc le plus souvent palliatif et doit être clairement expliqué au patient. Cet objectif palliatif a pour corollaires les notions de chronicité (de la maladie et du traitement) et de très forte probabilité de décès par évolution de la maladie.

Le développement des schémas de traitement répond à une méthodologie précise. Les drogues ou associations de drogues sont, dans un premier temps, évaluées par des études cliniques de phase II. Dans ces études, la toxicité est le critère principal d'évaluation, l'efficacité est un critère secondaire, le plus souvent résumé par le taux de réponse (critères OMS). Le taux de réponse est un critère intermédiaire, reproductible, attestant de l'efficacité de la chimiothérapie sur la maladie tumorale mais il ne peut pas se substituer à l'objectif principal du traitement qui reste la durée de vie. L'étude de phase II est une étape de sélection des schémas de traitement. Dans un deuxième temps, les schémas les plus prometteurs en phase II sont comparés au schéma de référence pour tenter de démontrer un gain de survie. Ces études prospectives comparatives randomisées (phase III) ou leur méta-analyse ont pour critère de jugement principal la durée de vie et comme critère secondaire la durée de vie sans symptôme ou la durée de vie sans progression. Pour des raisons méthodologiques, seules les études de phase III et les méta-analyses permettent la comparaison rigoureuse des résultats des données de survie, de toxicité et de qualité de vie.

L'histoire récente de la chimiothérapie du cancer colique a connu deux périodes importantes. La première de 1959 au début des années 90 a étudié la seule drogue considérée comme potentiellement efficace, le 5 fluorouracile (5FU) et ses différentes modalités d'administration et de biomodulation. Cette période a conduit au développement de plusieurs schémas de "référence" selon les pays et les continents. La seconde période a débuté avec le développement de nouvelles molécules (irinotecan, oxaliplatine, raltitrexed) et a provoqué une modification de la prise en charge thérapeutique avec la démonstration de l'efficacité des traitements de deuxième ligne [3].

Dans une première partie, nous relaterons, à l'aide des outils méthodologiques de la médecine fondée sur des preuves (evidence based medicine, EBM) présentés dans l'introduction, l'évolution des schémas thérapeutiques depuis 10 ans.

Dans une seconde partie, nous évoquerons les problèmes de choix entre les différents schémas.

via fmcgastro.org

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