T u as combien de lits dans ton service ? » « Soixante, et toi ? » « Je n'en ai plus que trente. On m'a obligé à réduire la voilure. » « A ta place, je n'aurais jamais accepté. Si on me le demande, j'ameute la presse locale et je menace de me mettre en grève. » Ce dialogue à peine imaginaire entre deux chefs de service résume la situation de la médecine hospitalière dans l'Hexagone. La France compte près de 8.000 salles d'opération qui réalisent en moyenne 1,5 intervention par jour. Cette donnée brute cache d'énormes disparités. Certaines unités ne désemplissent pas, alors que d'autres réalisent à peine une opération par semaine. Pour le président de l'Ecole européenne de chirurgie, Guy Vallancien, le maintien en activité de ces structures sous-utilisées est un « gâchis considérable » . En fait, c'est une double aberration économique et sanitaire. On entretient à grands frais des services sous-performants et peu fréquentés pour maintenir une illusion de proximité de soins à laquelle les Français sont très attachés. Localement, la fermeture d'un service de chirurgie dans un hôpital général est vécue comme un déclassement, voire une régression sociale, alors que c'est souvent une sage décision destinée à améliorer le niveau moyen des soins.
Dans le domaine de la santé, le rationnel et l'irrationnel font souvent bon ménage et la mesure de l'excellence est un exercice plein d'embûches. Une enquête récente (1) montre que les Français ont une perception très contradictoire de l'organisation hexagonale. Près de 70 % d'entre eux estiment que la « qualité des soins est au meilleur niveau mondial et qu'ils ont accès sans problème aux technologies de pointe ». En revanche, 40 % d'entre eux jugent que « la qualité s'est détériorée au cours des cinq dernières années ». Paradoxalement, ceux qui portent le jugement le plus sévère sur l'hôpital sont ceux qui y vont le moins : les générations X et Y. Parmi les récriminations les plus fréquentes figurent les files d'attente. Tous ceux qui ont passé une nuit aux urgences ne peuvent qu'être d'accord avec ce cri du coeur unanime : « On manque de tout. » En fait les services d'urgence sont embolisés par 30 à 40 % de patients qui ne devraient pas y être.
Contrairement à un stéréotype, les effectifs dans les hôpitaux français n'ont cessé de progresser à un rythme soutenu : un millier de praticiens supplémentaires par an depuis trente ans et deux fois plus de postes d'infirmières créés (70.000 en quinze ans). « L'offre de soins est pléthorique et notre système est le plus onéreux d'Europe parce qu'on hospitalise trop », rappelle régulièrement l'économiste de la santé Jean de Kervasdoué. Mais rien n'y fait, deux Français sur trois sont persuadés que « le recrutement de médecins est une priorité pour les hôpitaux publics ».
Dans la vraie vie, la majorité des Français fait bien la différence entre proximité et expertise. Tant que faire se peut, ils évitent de mettre les pieds dans ces salles d'opération intermittentes, tout en s'opposant à leur fermeture. Ces « taux de fuite » en faveur des grands centres sont bien connus. Ils sont renforcés par les classements publiés par les hebdomadaires. Tout serait encore plus transparent si la CNAM, qui dispose d'une montagne de données « confidentielles », osait publier les vrais chiffres : les taux de complications postopératoires de ces petits blocs « sympathiques et si proches de chez nous » atteignent parfois les 50 %.
Les médecins hospitaliers jouent sur cette peur de la déqualification et de la désertification qui angoisse surtout les citoyens du monde rural pour défendre leur pré carré. Ils jouent sur du velours en agitant deux chiffons rouges qui font mouche à tous les coups : « Halte à la marchandisation de la santé » et « Non à l'hôpital entreprise ». En fait, la médecine hospitalière connaît une série de révolutions : l'explosion des savoirs, l'hyperspécialisation des disciplines, le poids croissant des technologies et de la biologie dans le diagnostic et le suivi des patients, le démarrage poussif de la télémédecine et les premiers pas de la réalité augmentée. Sans compter le développement inexorable des soins ambulatoires, qui relègue aux oubliettes le syndrome du « t'as combien de lits ? » . « Autrefois une opération de la cataracte demandait une hospitalisation de neuf jours. Aujourd'hui, cela se passe en trois heures », rappelle la directrice générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Mireille Faugère. La France est la lanterne rouge européenne de cette chirurgie rapide et moins coûteuse. Seulement 38 % des opérations bénéficient de ce traitement contre 50 % chez nos proches voisins.
Les médecins français sont aussi viscéralement opposés à la délégation des tâches à des infirmières, une pratique courante dans de nombreux pays. Ces « superinfirmières » de niveau master pourraient prendre en charge certains actes médicaux comme les endoscopies, qui se sont considérablement simplifiées avec l'arrivée de matériel performant. « Près de 90 % des actes médicaux sont normalisés. Ils peuvent être confiés sans danger à des infirmières bien formées. Le vrai savoir du médecin est dans sa capacité à transgresser les règles en cas de situation d'urgence », assure l'iconoclaste Guy Vallancien, qui prédit l'arrivée prochaine d'ingénieurs et de techniciens opérateurs dans les salles d'opération. Dans ce contexte, Mireille Faugère prévoit une réduction supplémentaire de 30 à 40 % des lits ne relevant pas des urgences. Pour assurer la transition, l'AP-HP a mis en place une formation facultative destinée à ces « médecins managers » du XXI e siècle. La moitié des 128 chefs de pôle de l'institution parisienne ont accepté de suivre ce cursus censé les familiariser avec les contraintes médico-économiques de la santé de demain.
(1) « Les Français et leur santé », étude Deloitte, janvier 2012.Alain Perez est éditorialiste aux « Echos »
lundi 27 février 2012
Pourquoi la France est malade de ses hôpitaux
lundi 10 octobre 2011
Maladies nosocomiales: le cuivre pour protéger les patients à l’hôpital ? MyPharma Editions | L'Info Industrie & Politique de Santé
Le Centre Hospitalier de Rambouillet a inauguré vendredi ses installations en cuivre pour lutter contre la prolifération des bactéries multi-résistantes. Une étude clinique démarre pour mesurer l’efficacité du dispositif contre les maladies nosocomiales.
Une 1ère en France : l’hôpital de Rambouillet a inauguré ses équipements en cuivre pour lutter contre la prolifération des bactéries multi-résistantes. Poignées de porte, barres de lits, mains courantes, plaques de propreté en cuivre et alliages de cuivre labellisés Antimicrobial Copper™ équipent désormais les services de réanimation et de pédiatrie. C’est la première fois qu’un hôpital français opte pour cette solution qui permet d’éradiquer 90 à 100 % des bactéries(1) présentes sur les surfaces de contact, y compris les bactéries multi-résistantes (BMR) comme le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM). C’est aussi le point de départ d’une étude sur l’efficacité de ces équipements : sur une période d’un an, l’impact du dispositif sur le taux d’infections contractées à l’hôpital va être mesuré. Les résultats de cette étude pourraient encourager la mise à l’étude d’un plan national d’équipement en cuivre des hôpitaux français pour renforcer la lutte contre les maladies nosocomiales, responsables chaque année de 3 500 décès.
mercredi 13 juillet 2011
Médicaments: l’Afssaps met en ligne le rapport d’analyse des ventes entre 1999 et 2009 MyPharma Editions | L'Info Industrie & Politique de Santé
L’Afssaps publie un tableau de bord annuel consacré à la présentation et à l’analyse du marché pharmaceutique français, à partir des données dont elle dispose sur les ventes de médicaments. Cette 11ème édition intègre l’ensemble des données 2009 et de premiers éléments concernant 2010. Elle introduit également des comparaisons internationales sur la consommation pharmaceutique. Même si la situation peut fortement varier d’une classe à l’autre, la consommation pharmaceutique tend globalement à se stabiliser.
Chaque année, l’Afssaps publie un rapport d’analyse des ventes de médicaments, remboursables ou non, réalisées en officines et dans les hôpitaux, à partir des informations envoyées par les laboratoires. Cette nouvelle édition propose une analyse des ventes de médicaments portant sur la période allant de 1999 à 2009, avec quelques chiffres sur l’année 2010, ce qui permet de dégager des tendances d’évolution du marché.
Le rapport est décomposé en 4 parties : présentation du marché pharmaceutique français, ventes de médicaments par classe thérapeutique, suivies des ventes de médicaments mesurées en nombre de Dose Définie Journalière (DDJ) pour 1000 habitants – critère fixé par l’OMS – et comparaisons internationales sur la consommation de médicaments. Les ventes de médicaments sont présentées en valeur (chiffre d’affaire) et en quantité (nombre d’unités vendues).
Parmi les grandes tendances en 2009, on peut noter les points suivants :
- en valeur, les ventes de médicaments représentent 27,3 milliards d’euros : 79 % sont réalisées en officines et 21% à l’hôpital ; 92% des ventes en officine concernent des médicaments remboursables ;
- la croissance du marché pharmaceutique français a été modérée, le chiffre d’affaires réalisé par les spécialités remboursables progresse de 1,8%, celui des spécialités non remboursables n’a augmenté que de 0,4%. Seul le marché hospitalier s’est caractérisé par une progression plus marquée (+ 4,7%) ;
- les médicaments génériques remboursables progressent et représentent 22,6% des ventes en quantité des spécialités remboursables et 10,4% des ventes en valeur ;
- les ventes de spécialités remboursables soumises à prescription obligatoire représentent 81,8% du chiffre d’affaires des officines ;
- en officine, ce sont les antalgiques que les Français achètent le plus fréquemment. Toutefois, les chiffres d’affaires les plus importants sont respectivement réalisés par un antiagrégant plaquettaire, un hypolipidémiant et un antiasthmatique. A l’hôpital, en valeur, les trois premiers médicaments sont des anticancéreux.
En ce qui concerne la consommation internationale, les données montrent que la consommation de médicaments en France reste l’une des plus importantes d’Europe. Selon les classes pharmacologiques, certains écarts paraissent néanmoins s’atténuer au fil des années car les taux de progression sont souvent plus élevés dans les autres pays européens qu’en France.
Les premiers éléments portant sur l’année 2010 semblent confirmer le ralentissement de la croissance du marché pharmaceutique (+0,6% en valeur). En ville, le marché semble stable voire en très léger recul.
jeudi 26 mai 2011
Les infections nosocomiales responsables de plus de 4000 décès par an en France en 2011 | Pharmactua
Les infections nosocomiales responsables de plus de 4000 décès par an en France. Selon le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), les infections associées aux soins (IAS) seraient responsables de 4200 décès annuels dans les hôpitaux français.
Souvent le chiffre de 10000 est avancé. Qui croire ?
jeudi 9 septembre 2010
Les trois maladies de l'hôpital public
Les Diafoirus qui s'agitent au chevet de l'hôpital public ont inventé des cautères qui s'appellent nouvelle gouvernance, tarification à l'activité, pôles, contrats d'objectifs et de moyens... Pourtant, point de bon remède sans un diagnostic de la maladie causale ; nous en avons identifié trois.
La première est bien paradoxale : c'est le progrès technologique. Les nouvelles techniques d'imagerie, les tests biologiques utilisés sans réflexion clinique préalable génèrent des milliers de "faux positifs". Nous passons notre temps à explorer de fausses anomalies, à demander d'autres examens coûteux et d'accès difficile (ce qui rallonge la durée d'hospitalisation) pour finalement ne découvrir que ce que nous avons baptisé "incidentalome" : une simple variation de la normalité - liée à l'excellente sensibilité - et la faible spécificité des tests diagnostiques modernes, variation qui ne correspond donc à aucune pathologie.
Ainsi, dans certains centres, plus de 30 % des examens d'imagerie concluent par "à confirmer par un autre examen d'imagerie" ; 40 % des femmes suivant scrupuleusement les recommandations pour le dépistage du cancer du sein auront au moins une fois dans leur vie une mammographie suspecte de cancer, mais faussement positive. Les chirurgiens, les radiologues interventionnels aiment les nouveaux appareils plus rapides, plus précis, plus faciles d'usage, mais chacun coûte quelques millions d'euros, et beaucoup n'ont jamais été évalués en termes de service médical rendu pour le patient.
Les jeunes générations de médecins, celles de l'image et des nouvelles technologies, croient aveuglément aux chiffres et aux écrans. Nous devons les éduquer à ne prescrire que les examens adaptés à la situation clinique du malade et à avoir une analyse critique des résultats.
La deuxième maladie est structurelle : c'est le protectionnisme corporatiste. Trop de conseillers, d'hommes politiques, de directeurs, d'élus, de mandarins, pensent à leur intérêt personnel plutôt qu'aux besoins de santé publique. Le maintien de trop petites structures, les moyens anormaux alloués à certaines maladies médiatisées ou à forte symbolique, l'hyperspécialisation, l'opposition systématique à chaque projet de regroupement, ainsi que la médiocrité de ces projets, l'impossibilité de faire évoluer certaines structures non plus vers ce qu'on a envie de faire mais vers ce dont la population à besoin sont autant d'obstacles à un hôpital efficace et répondant à ses missions sanitaires.
La troisième maladie est organisationnelle : c'est la gestion du temps de travail. Il est devenu impossible de faire cohabiter des médecins qui ont une mission de soins et ne quitteront l'hôpital que lorsque celle-là sera accomplie avec des médecins qui viennent assurer un certain temps de travail, de garde, de vacation sur un travail posté et qui refusent d'adapter leur temps hospitalier aux besoins, forcément fluctuants, des malades.
Les sirènes du privé, une perte de vocation, un salaire peu incitatif mais aussi une légitime demande de modalités d'exercice décentes rendent certaines spécialités médicales hospitalières sinistrées et retentissent également sur la qualité des soins donnés aux malades et sur les conditions de travail des autres spécialités.
Cette troisième maladie associée à la première et à la déviance sécuritaire du dramatique "principe de précaution" qui incite à demander sans réserve trop d'examens, trop d'avis pour trop de malades, a des conséquences dramatiques pour l'hôpital en termes financiers et en termes de rallongement de la durée d'hospitalisation.
Finalement, les remèdes pourraient être simples : imposer aux nouvelles technologies une véritable évaluation clinique de l'intérêt supplémentaire apporté dans la prise en charge des malades et former les médecins, mais aussi les malades, à leur usage raisonné comme à l'analyse critique de leurs résultats ; réussir à faire comprendre qu'il faut aimer ce que l'on fait et non faire ce que l'on aime en acceptant les restructurations légitimes (sur ce point le rôle des agences régionales de santé est capital : succès assuré si les réformes sont médicalement raisonnées, conflit garanti si les décisions sont purement comptables).
Enfin, il faut revenir à une vision moins égoïste de son métier pour redonner sa richesse et sa reconnaissance à la fonction de médecin hospitalier.